VHL: не орфанный синдром — MCG STUDIO

VHL: не орфанный синдром

«Это предвестник будущего, – начал юбилейный Tumor Board А. К. Носов. – Мы и ранее понимали, что эти заболевания обусловлены генетическими изменениями, но теперь мы говорим о более конкретных методах лечения и тактиках ведения пациента, которые должны быть применены в рутинной практике».

Орфанный синдром

VHL-синдром считается орфанным заболеванием, хотя и встречается не реже, чем рак поджелудочной железы. Нередко врачи не знают о существовании этого онкологического синдрома, а сами пациенты – о том, что делать им и их ближайшим родственникам.

«Мы часто наблюдаем вопиющие нарушения рекомендаций лечения этих пациентов в виде преждевременных, запоздалых, ненужных и (или) чрезмерных операций, неадекватного лечения, запущенных случаев, инвалидизации и преждевременных смертей», – пишет В. И. Егоров, под чьей редакцией вышла русскоязычная версия книги The VHL Handbook («Что вам нужно знать о VHL»).

На примере трех клинических случаев из реальной практики были подняты вопросы о недостаточности и чрезмерности лечения пациентов с VHL-синдромом.

Так, молодая женщина, случай, который был представлен, прошла многочисленные коррекции зрения и попала к генетикам после инокуляции глаза и реализации ЗНО почки. «При этом гемангиобластомы сетчатки являются одним из наиболее распространенных проявлений VHL, затрагивая около 60 % таких пациентов, и часто являются одним из самых ранних проявлений синдрома», – отмечает К. А. Турупаев.

В приведенном случае также стоял вопрос о целесообразности радикального лечения, но было отдано предпочтение динамическому наблюдению, несмотря на наличие метастатического поражения в головном и спинном мозге.  Но имея подтвержденный VHL-синдром и учитывая размеры очагов, мы приняли решение наблюдать.  Надо понимать, что чем больше вмешательств будет выполнено, тем меньше резервов мы оставим пациенту, в том числе соматических.

А. К. Носов подчеркнул, что большинство генетических онкосиндромов имеют относительно длительное течение, что и позволяет некоторое время наблюдать пациента. Однако принимать решение о наблюдении можно только в свете точно установленного диагноза «VHL-синдром».

Установление диагноза

«VHL в значительной степени необычная болезнь: она обусловлена мутацией одного гена, но проявляется образованием опухолей в различных органах», – отмечает VHL Alliance (VHLA) – НКО, созданная в 1993 году тремя семьями с VHL.

А. К. Носов отметил, что установление синдрома исключительно важно: «При наличии VHL-синдрома допустимо проводить динамическое наблюдение, в то время как при наследственном лейомиоматозе хирургическое лечение должно быть проведено безотлагательно», – сказал он.

Главный вопрос, поднятый участниками Tumor Board: какими, могут быть основания для проведения генетического тестирования?

Отвечая на него, Д. С. Михайленко перечислил следующие критерии:

Как отметил Д. С. Михайленко, указанные критерии служат основанием для направления на генетическое консультирование как для самого пациента, так и для его родственников. Однако, обсуждая различные варианты течения заболевания, эксперты единогласно подытожили: молодой возраст – уже веское основание для проведения генетического тестирования даже в условиях нулевого семейного анамнеза и при наличии единственного очага небольшого размера. «Известно примерно 10 моногенных форм рака почки, и, соответственно, для выполнения генетического тестирования лучше знать, какой гистологический тип опухоли выявлен у пациента», – добавил Д. С. Михайленко.

Д. С. Михайленко обратил внимание на базовые принципы и алгоритмы поиска мутаций и то, что должно быть указано в заключении генетика: «Значение имеют патогенные и вероятно патогенные мутации», – обратил внимание он. При этом эксперт обратил внимание, что слово «вероятно» означает чаще всего лишь то, что выявленной мутации нет в биоинформатической базе.

Д. С. Михайленко отметил, что не надо в заключении отмечать полиморфизмы, не давая пояснений для дальнейших действия клинициста: «Ни один врач клинической практики не будет два года учиться биоинформатике для того, чтобы разбираться в деталях генетического заключения, поэтому если указан полиморфизм, то должно последовать указание, что следует сделать далее – провести сегрегационный анализ в семье, сделать функциональный тест или что либо иное», – сказал он.

Стандартизованная форма заключения генетического заключения приведена в Руководстве по интерпретации данных последовательности ДНК человека, полученных методами массового параллельного секвенирования (MPS) (редакция 2018, версия 2).

Наблюдение

Д. С. Михайленко привел семейный случай выявления VHL-синдрома, описанный в январе текущего года в журнале BioNanoScience.

Для носителей мутации VHL должно быть рекомендовано динамическое наблюдение в возрасте от 1 до 65 лет:

В заключение А. К. Носов напомнил, что при локализованных опухолях почки действует правило 3 см, при метастатической форме лечение должно проводиться в соответствии с общепринятым протоколом 1-й линии терапии мПКР, не выделяясь в отдельную категорию больных, в будущем возможно появление новых опций терапии, в частности – белзутифана.

Этот TUMOR BOARD был проведен с участием молодых ученых, для которых в РООУ действует отдельная Программа развития и поддержки. Каждый из вас может представить свой опыт в Tumor Board и Tumor Board Young. Для этого достаточно направить описание клинического случая с указанием диагноза, краткого анамнеза и данные патоморфологического заключения на электронную почту: roou@roou.ru.